Plasma rico en plaquetas

El Plasma Rico en Plaquetas es una suspensión concentrada de la sangre centrifugada que contiene elevadas concentraciones de trombocitos. Durante los últimos años, este producto ha aparecido de forma repetida en publicaciones científicas y en medios de comunicación generales como un producto que por sus características induce la curación y regeneración de los tejidos. La premisa de su uso es que las elevadas concentraciones de plaquetas en el PRP, liberan cantidades significativas de factores de crecimiento. En este artículo se van a recoger las evidencias científicas que se han presentado en la literatura médica con respecto al PRP y a la curación ósea, así como las diferentes aplicaciones clínicas que se han sugerido.

Las plaquetas contienen cierto número de factores de crecimiento.

 

Los factores de crecimiento son proteinas que desempeñan un papel esencial en la migración, diferenciación y proliferación celular. Se han descrito un gran número de estas proteínas, pero en el tema que nos ocupa los más importantes son PDGF (Growth factor derived from platelets) TGF-B (Transformed beta growth factor), FGF (Fibroblast growth factor), VEGF. (Vascular endothelial growth factor), e IGF (Insulin-Growth factor).¹

Los factores de crecimiento tienen un elevado coste económico, y son necesarias dosis repetidas para conseguir un efecto terapéutico clínicamente evidente.¹ Por este motivo, la hipótesis de trabajo que ha conducido al desarrollo del PRP es que en un producto con mayor concentración de plaquetas, los niveles de factor de crecimiento aumentarían en relación lineal con el número de plaquetas. ² La producción de este gel permitiría una liberación sostenida de los factores de crecimiento.

Con este concepto in mente, la industria ha lanzado al mercado unos sistemas diseñados específicamente para la preparación rápida de concentrado de plaquetas a partir de una pequeña muestra de sangre (Tabla I

). Supuestamente, permitirían la concentración de los factores de crecimiento naturales que se encuentran en las plaquetas. Estos sistemas deben cumplir los siguientes requisitos: ser viables en la práctica ambulatoria, concentrar las plaquetas entre 3-6 veces sus niveles basales, retener y preservar plaquetas viables y liberar factores de crecimiento durante 7-10 días.² Los estudios comparativos presentados no revelan diferencias significativas en los resultados obtenidos con los diferentes sistemas.^3-5

 

Antecedentes históricos

En 1994, un grupo de cirujanos empleó la adición de un adhesivo de fibrina autógena al hueso esponjoso durante la reconstrucción mandibular.⁶ Para ello recurrieron a la separación de una muestra de sangre en sus componentes y emplearon la fracción plasmática como crioprecipitado. Observaron una consolidación ósea precoz, que se atribuyó al mayor número de células osteocompetentes que quedaban en la red de fibrina. En 1997, Whitman presentó el gel de plaquetas como alternativa autóloga al adhesivo de fibrina en cirugía oral y maxilofacial, utilizándolo no sólo como adhesivo tisular sino también como procedimiento para la consolidación inicial de injertos córtico-esponjosos en los maxilares.⁷ Más adelante, Marx y cols,⁸ observaron que el PRP aumentaba la concentración de plaquetas en los injertos, observándose la presencia de, al menos 3 factores de crecimiento: PDGF, TGF-ß1 y 2. Vieron que las células esponjosas tenían receptores para estos factores de crecimiento. Su evaluación de la ortopantomografïa y la histomofometría concluyó que:

1. La adición de PRP aceleraba la velocidad de formación ósea y el grado de formación ósea durante al menos 6 meses.

2. Era técnicamente posible secuestrar, concentrar y añadir un mayor número de plaquetas (y en consecuencia de factores de crecimiento) a los injertos óseos.

3. Las stem-cells de la médula esponjosa contenían receptores para los factores de crecimiento.

 

Indicaciones propuestas para el plasma rico en plaquetas

Es fundamental no confundir las acciones de los factores de crecimiento o de las BMP con las acciones del Plasma Rico en Plaquetas. ^2,6,9,10 También es importante indicar que en algunas de estas aplicaciones potenciales, no existen evidencias consistentes sobre su eficacia a largo plazo, aunque la "apreciación" clínica de los autores señala algunos beneficios relacionados con su uso:

1. Crecimiento y maduración ósea.

2. Estabilización de injertos.

3. Sellado de heridas (aproximación de colgajos).

4. Cicatrización de heridas (regeneración de tejidos blandos).

5. Hemostasia (detención del sangrado capilar y de potenciales hematomas.

6. Implantología.

7. Otras aplicaciones:

a. Traumatología y ortopedia: lesiones óseas y de tejidos blandos.
b. Transportador de fármacos.

 

Estudios sobre regeneración ósea en animales

La hipótesis de trabajo de la mayor parte de los estudios presentados es que la adición de PRP a un material de injerto autógeno o alogénico tiene un efecto positivo sobre la cicatrización ósea. Este efecto se debe evaluar con parámetros objetivables como son estudios radiológicos, histológicos e histomorfométricos.

Fennis,^11-12 ha presentado dos estudios sobre cabras en las que practicó una resección mandibular que se reconstruyó con hueso iliaco particulado con y sin PRP. La evaluación radiológica, histológica e histomorfométrica reveló que el uso del PRP mejoraba considerablemente la curación ósea a las 6 y 12 semanas.

 

Aghaloo y cols., efectuaron un estudio sobre hueso parietal de conejo injertando un defecto quirúrgico con hueso autógeno, PRP o una combinación de ambos. Un análisis radiográfico, histológico e histomorfométrico permitió observar una ligera tendencia a mayor densidad de hueso con la adición de PRP que sin él. Sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas.¹³ En otro estudio similar pero con hueso bovino desmineralizado se observó una mejor densidad ósea en los casos injertados con hueso autógeno, que en aquellos injertados con hueso bovino desmineralizado y PRP.¹⁴

 

Un estudio en perros compara la curación ósea de un defecto de resección mandibular reconstruido con hueso autógeno aislado, o combinado con PRP. Las biopsias a las 6 semanas y la microscopía por florescencia revelaron que el PRP no mejoró la neoformación ósea.¹⁵

Kim efectuó un estudio colocando implantes de titanio en la cresta iliaca de perros, y rellenando defectos peri-implantarios con una combinación de dentina/yeso Paris, con y sin PRP. Según los autores la osteointegración mejoraba en los perros tratados con PRP.¹⁶ Kim en otro estudio en perros utilizando polvo de hueso desmineralizado estudió la osteointegración de los implantes dentales en cresta iliaca, observando mejor contacto óseo cuando el hueso se combinaba con PRP.¹⁷ Los tres trabajos mencionados son además dificilmente aplicables a la situación clínica habitual, dado que se aplican los implantes en hueso externo a la cavidad oral, donde las condiciones de contaminación bacteriana son diferentes.

En un estudio sobre 28 ratas Winstar, Roldan y cols.¹⁸ observaron que la aplicación de PRP no potenciaba la formación de hueso en hueso inorgánico bovino ni en injertos de hueso autógeno. En otro estudio sobre el hueso frontal de cerdos, la preparación del lecho del injerto con PRP no parece tener influencia sobre la osteointegración de implantes.¹⁹ Zechner, en cambio, crea defectos mandibulares en doce cerdos enanos, aplica PRP e instala implantes, observando una mejor regeneración ósea peri-implantaria en las fases iniciales (6 semanas), igualándose a las 12 semanas,²⁰ la estimulación de la proliferación celular osteogénica.

Por último, en uno de los pocos estudios in vitro presentados,²¹ se estudia la estimulación de la proliferación celular en la médula ósea de ratas. No se pudo demostrar efectos comparables con el BMP.

Solamente, el estudio de Fennis presenta unas condiciones de trabajo comparables a las habituales del empleo de PRP en cirugía oral y maxilofacial, así como un análisis riguroso de los resultados.^11,12 Sus resultados sugieren el supuesto efecto beneficioso del PRP cuando se añade a un injerto autólogo en cabras. Los autores reconocen que les falta información sobre la relación dosis-efecto del PRP, así como del periodo de tiempo durante el que muestra actividad.

 

Aplicaciones en cirugía dentoalveolar

 

Un estudio español presentó su experiencia con la curación alveolar con y sin Plasma Rico en Plaquetas. El estudio se efectuó sobre 10 pacientes, solamente 3 pacientes con diseño de "split-mouth". Se evaluó la epitelización con sonda periodontal y con fotografías, y se evaluó la curación ósea con biopsia a 4 semanas. Las carácterísticas óseas a las 4 semanas fueron mejores en el grupo PRP que en el control.^22,23

 

Recientemente se ha analizado el PRP como prevención de la alveolitis seca después de la exodoncia de terceros molares Se trata de un estudio prospectivo sobre 118 pacientes, en los que se emplea el procedimiento Harvest. Observaron una mejor hemostasia, un mejor aspecto del colgajo, menor dolor según escala analogo-visual, y una menor incidencia de alveolitis seca (3,4 versus 12,5%). Se debe señalar, sin embargo, que la evaluación es con parámetros no cuantificables.²⁴

Della Valle y cols.,²⁵ aplicaron gel de PRP en 40 pacientes sometidos a cirugía oral y anticoagulados por presentar valvulopatía de base: 5% presentaron complicaciones hemorrágicas y el 40% sangrado leve que se trató con medidas hemostáticas locales.

 

Aplicaciones en periodoncia

 

Las aplicaciones en periodoncia son básicamente de carácter clínico, aunque existen algunos trabajos de investigación en ciencias básicas. Okuda y Kawase demuestran nuevamente la elevada concentración de PDGF y TGF-beta en el PRP, observando un estímulo en la síntesis de ADN en los fibroblastos gingivales y en células del ligamento periodontal, así como su capacidad reguladora de la síntesis de colágeno en la matriz extracelular.^26-27

 

De Obarrio incorpora el PRP a un aloinjerto de hueso y combinado con técnicas de regeneración tisular guiada (RTG) para tratar defectos intraóseos, observando una ganancia significativa en la inserción clínica y en el relleno óseo en los controles a los 2 años.²⁸

Otros varios estudios han utilizado el PRP o el gel de fibrina en el manejo de defectos de recesión gingival,^29-32 aisladamente o en combinación con diferentes técnicas de regeneración ósea guiada y distintos biomateriales. Los propios autores sugieren que son necesarios nuevos estudios para dilucidar el papel que desempeña cada componente en estas terapias combinadas.

 

Aplicaciones en la elevación de seno

 

Las aplicaciones del PRP en la elevación de seno, derivan de su efecto adhesivo sobre el material injertado. No se ha podido demostrar de forma fehaciente que posea un efecto osteoinductor intrínseco sobre los biomateriales síntéticos. La literatura recoge unas pocas series, que incluyen sobre todo el "How I do it?", pero no unos resultados consistentes a largo plazo.^33-37

 

Wallace y Froum en 2003 presentan una revisión sistematizada de la literatura referente a la supervivencia de implantes en pacientes sometidos a una elevación de seno. No encontraron datos suficientes para recomendar el empleo de plasma rico en plaquetas en las elevaciones de seno.³⁸

En las elevaciones de seno con hueso autogéno y PRP, Jakse y cols., observaron una mejora del 3-4% en la formación de hueso en un estudio sobre 12 ovejas. Esta diferencia se consideró clinicamente no significativa y afirmaron que "el PRP tenía una capacidad regeneradora de baja potencia". En un estudio sobre 21 conejos sometidos a un sinus lift con cresta ilíaca, Butterfield obtuvo resultados semejantes,³⁹ concluyendo que no podían encontrar efecto estimulante del PRP sobre los injertos de hueso autógeno.

 

En elevaciones de seno con hueso bovino desmineralizado y PRP, Fürsts sobre 12 cerdos enanos concluyó que la combinación de PRP con otros biomateriales no era demostrablemente mejor que el PRP solo.⁴⁰

 

También existen varios estudios de elevaciones de hueso con biomateriales en humanos. Froum efectuó un estudio en 3 pacientes efectuando una elevación de seno bilateral (Hueso bovino desmineralizado versus Hueso bovino desmineralizado+ PRP).⁴¹ Las muestras biópsicas no observaron diferencias significativas entre ambos lados. Wiltfang efectuó un estudio con TCP solo, o TCP+PRP, observando una neoformación ósea un 10% superior en el grupo con adición de PRP,⁴² no pudiendo demostrar sin embargo que la tasa de reabsorción/sustitución del TCP fuera superior. Rodríguez et al⁴³ presentaron 24 elevaciones de seno en 15 pacientes con hueso bovino desmineralizado y PRP, sin grupo control. En una única biopsia, observaron una tasa de integración de los implantes del 92%, y concluyeron que la adición del PRP permitiría una carga más precoz de los implantes (4 meses) En otro estudio con biopsia sobre elevaciones de seno con "sustitutos óseos" y PRP, no se observó una mejoría significativa en la densidad ósea del seno. Kassolis utiliza PRP con un aloinjerto de hueso liofilizado para la elevación de seno en 36 pacientes, observando en las biopsias a los 12 meses la formación de hueso alrededor de los aloinjertos sin signos de inflamación.⁴⁵

 

Aplicaciones como adhesivo tisular

 

Una de las aplicaciones en las que existe una unanimidad general sobre el PRP, es en su utilidad como adhesivo biológico.⁷ Se ha utilizado para cohesionar injertos óseos o biomateriales particulados, como membrana biólogica o en forma de spray para aumentar la adhesividad de colgajos cutáneos o mucosos al lecho receptor. Matras en 1982 describía estos adhesivos de fibrina como productos con la capacidad de sellado tisular, hemostasia y promoción de la curación tisular.⁴⁶ Parece actuar eficazmente como membrana biológica.^47-48

 

Aplicaciones en cirugía de los tejidos blandos

 

El PRP ha sido utilizado en cirugía estética de la cara desde 1998, como adhesivo tisular para favorecer y modular la curación en los colgajos cutáneos repuestos. Se ha utilizado en ritidectomías, blefaroplastias y en otras cirugías de colgajo, así como tras el "laser resurfacing". Los autores hablan de una mejor curación de las heridas, de la eliminación de espacios muertos, obviando así la necesidad de utilizar drenajes aspirativos, o de emplear suturas cutáneas.^2,49-51 Comparaciones clínicas no objetivadas de otra forma hablan de un menor edema en las primeras 72 horas, que a su vez conduce a menos dolor en el postoperatorio inmediato.² Las líneas de incisión presentan menos eritema e inflamación y una curación más rápida que los controles. Marx en un estudio observacional, histopatológico y morfométrico observó que las zonas de piel dadoras tratadas con PRP mostraban una mejor maduración de la herida, epitelización más rápida, mayor grosor cutáneo y menos dolor e incomodidad que cuando se comparó con los controles.⁵²

 

Man utilizó PRP en 20 pacientes sometidos a cirugía estética incluyendo estiramientos y cirugía de mama observando una mejor hemostasia cuando se utilizaba PRP y gel de fibrina. ⁴⁹

Hom y Manivel,⁵¹ presentan en 2003 el tratamiento con éxito de una úlcera cutanea cervical de 12 años de evolución tratada con factor de crecimiento recombinante humano derivado de plaquetas BB (Becaplermina), ampliando así las indicaciones de este producto más allá de las úlceras crónicas de diabéticos en extremidades.

 

Aplicaciones en traumatología y ortopedia

 

Nuevamente, insistimos en la importancia de diferenciar entre las funciones que desempeñan los factores de crecimiento, y las que realiza el plasma rico en plaquetas. En la literatura actual no se encuentra ninguna evidencia científica que demuestre la supuesta aceleración de la curación de las fracturas. Existen informes sobre su aplicación en lesiones musculares, tendinosas, o en su empleo en cirugía artroscópica, pero se tratan de estudios clinicos preliminares sin seguimientos a largo plazo.⁵³ En osteotomías faciales existen notas anecdóticas del empleo de PRP con fosfato beta tricálcico para el manejo de una atrofia severa del maxilar superior.⁵⁴

 

Conclusiones

 

El entusiasmo mediático generado por la aparición de PRP como procedimiento biológico de regeneración ósea no parece acompañarse de unos resultados de investigación concluyentes, Una revisión crítica de la literatura existente sobre el PRP y sus aplicaciones clínicas permite extraer una serie de conclusiones que se pueden resumir de la siguiente forma:^55-57

1. Existen muchos artículos sobre las posibles aplicaciones esqueléticas del PRP, sin que existan evidencias científicas sólidas sobre su eficacia en la regeneración ósea.

2. No existen estudios experimentales sobre la aplicación de PRP en humanos que demuestren sus beneficios.

3. Los estudios clínicos existentes se limitan a unos pocos casos; en general se trata de estudios clínicos no controlados, sin parámetros de éxito, ni grupo control.

4. Se ha sugerido su eficacia en una serie de aspectos que facilitan la cirugía como son la disminución del sangrado intra y postoperatorio, una cicatrización más rápida de los tejidos blandos con una menor reacción inflamatoria, y una mejor estabilidad inicial del tejido injertado en el área receptora debido a sus propiedades de adhesivo tisular.

En resumen, podemos afirmar que el PRP es un prometedor producto de ingeniería tisular, del que no se han descrito efectos secundarios, y que ofrece al profesional unos beneficios quirúrgicos que pueden justificar su empleo. Sin embargo, con las evidencias cientificas actuales, es aventurado afirmar que con el PRP la aceleración de la regeneración ósea sea una realidad.

Extraido de la Revista española de Cirujia oral y maxilofacial.
Muchas gracias

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