Endodoncia

De wikipedia:

Endodoncia es el tratamiento de conductos radiculares, esto corresponde a toda terapia que es practicada en el complejo dentino-pulpar (es decir la pulpa dentaria y su dentina) de un diente (actualmente el término mejor aceptado es órgano dental). Es también la especialidad odontológica reconocida desde 1963 por la Asociación Dental Americana. La terapia endodóntica podría decirse que abarca desde una protección pulpar directa o indirecta hasta la extirpación total de la pulpa dental . Se aplica en piezas dentales fracturadas, con caries profundas o lesionadas en su tejido pulpar (tejido conectivo laxo) en las que se da una sintomatología característica pulpitis (Clasificación de las lesiones pulpares). Esta lesión puede ser reversible (con maniobras endodónticas de protección pulpar puede revertirse el proceso inflamatorio pulpar) o irreversible, cuando la única opción terapéutica es la extirpación total de la pulpa dental, y la obturación tridimensional del conducto dentario. También se realizan biopulpectomías totales en piezas dentarias con fines protésicos.(prótesis fijas) Endodoncia es la terapéutica en distintas situaciones de Traumatología Dental.

Existe también el término Endodontología ampliamente usado en el contexto internacional.

Objetivos

1. Limpiar el sistema de conductos radiculares: bacterias,( agujas cálcicas pulpares ) ,tejido necrótico, etc. con el fin de dejar el conducto lo más aséptico posible. Nunca se conseguirá que sea totalmente estéril solamente se trata el conducto principal de cada raíz y no los numerosos conductos accesorios inaccesibles a la instrumentación biomecánica pero accesibles a las sustancias irrigadoras del conducto radicular en forma medicamentosa.
2. La obturación del conducto radicular tridimensional con forma y tamaño adecuados: se da forma cónica de la corona al ápice del diente(según técnica de Oregon). Se crea un tope oclusal para que se quede justo a la longitud de trabajo, esto es que el relleno esté ajustado a la longitud de la raíz y, por último, habrá que respetar la morfología original del conducto.
3. Conseguir el sellado del tercio apical y del resto del conducto.
4. Conseguir un cierre biológico a nivel histológico a largo plazo: los cementoblastos van a producir cemento que cierra el ápice, consiguiendo el éxito histológico de la terapéutica del conducto radicular.

Fases

1. diagnóstico
2. anestesia
3. apertura
4. aislamiento
5. conductometría
6. instrumentación
7. Obturación
8. control

Para realizar una endodoncia es necesario hacer 5 radiografías como mínimo(según técnica de Yuri Kutler):

1. (Diagnóstico página web) : es imprescindible para asegurar que la lesión ha alcanzado la pulpa y ha producido una lesión irreversible en ésta, para lo cual es necesario efectuar la endodoncia; además nos da otros valiosos datos como la anatomía de las raíces, número de raíces y si hay alguna otra afectación como por ejemplo un abceso periapical. Nunca debe faltar.
2. Conductometría: utilizando el L.E.A. (Localizador Electrónico de Ápice) hallamos la distancia que hay hasta el ápice y lo corroboramos con la radiografía de conductometría.
3. Retroceso: Se utilizan las limas de mayor diámetro y menor longitud para lograr un conducto cónico.
4. Conometría: nos indica hasta dónde llega el relleno en nuestro conducto.
5. Radiografía final: La utilizaremos para comprobar el resultado final, verificando que se hayan rellenado por completo los conductos radiculares así como una buena longitud de los mismos.

Rutina del diagnóstico

Orden del diagnóstico:

1. motivo de la consulta
2. historia clínica:
   1. historia médica: se aconseja tener la historia médica del paciente, sobre todo a las enfermedades padecidas o actuales, las alergias y la medicación que toma actualmente. En pacientes inmunodeprimidos se tomará en cuenta la posibilidad de fracaso en la cicatriz del tercio apical, de la falta de formación de neocemento en la zona del CDC y esto conllevaria a un fracaso del tratamiento endodóntico. Usualmente visible en pacientes con cáncer, VIH,desórdenes hormonales sin control terapéutico.
   2. historia dental: hay que tener en cuenta ciertos aspectos como puede ser que los pacientes drogadictos son menos sensibles a la anestesia (especialmente en el consumo de marihuana o cocaína) o que pacientes fumadores sangran menos
3. anamnesis: interrogatorio guiado
4. inspección: se inspeccionará la corona clínica y se palpara la zona periapical en caso de detectar edema o asi como realizar pruebas de percusión ó térmicas ( con el inconveniente de crear un gran dolor al paciente al realizarlas)
5. análisis de los datos obtenidos: se obtendrá el diagnóstico definitivo y el plan de tratamiento

Anamnesis

Es la evaluación subjetiva del dolor. La pulpa sólo reacciona ante el dolor, no diferencia entre frío o calor, y siempre de la misma forma. Dolor: es una experiencia sensorial y emocional, no placentera, con daño real o potencial en los tejidos. En la anamnesis se escuchará y dirigirá al paciente siendo habitual usar las siguientes preguntas:

1. ¿desde cuándo le duele?
2. Intensidad del dolor: puede ser suave, la lesión pulpar será, probablemente, una lesión reversible, o, por el contrario, un dolor intenso, la lesión pulpar será irreversible
3. ¿ha tomado analgésicos?
4. ¿el dolor está localizado? esta pregunta es importante ya que la pulpa no tiene elementos de localización del dolor. Solamente el dolor es localizado cuando está afectado el ligamento periodontal y esto es porque la infección ha salido por el ápice del diente, previa hay una muerte pulpar, hasta el ligamento periodontal
5. ¿el dolor es espontáneo o provocado? Por lo general habrá una lesión pulpar reversible cuando el dolor sea provocado, dure menos de un minuto y duela al frío, y será una lesión pulpar irreversible, y por lo tanto indicación de endodoncia o extracción, si duele espontáneamente, duele más de 1 minuto al dolor provocado y duele al aplicar calor
6. ¿el dolor se calma al aplicar frío? si la aplicación de frío sobre la pieza - por ejemplo mediante enjuagues con agua fría - produce alivio del dolor, hay una lesión irreversible de la pulpa denominada pulpitis purulenta
7. Si hay dolor postural, al agacharse, suele indicar una lesión pulpar irreversible, aunque cuando se localiza en los molares o premolares superiores puede tratarse de una sinusitis maxilar, tomando en cuenta la localizacion del dolor ya sea irradiado o localizado, se tomara radiografía para valorar la pieza afectada.

Inspección

Se hará una inspección:

1. extraoral: en endodoncia se buscarán fístulas extraorales, delatan la muerte pulpar del diente que fistuliza, y se hará una palpación bilateral buscando anomalías como podría ser un flemón
2. intraoral: de una manera global, en toda la boca, y, después, de manera más localizada para encontrar:
   1. endodoncias anteriores que han
   2. reabsorciones pulpares
   3. fístulas intraorales
   4. se percutirá el diente:
      1. en sentido vertical: si hay dolor la lesión es periapical
      2. en sentido horizontal: si duele delata inflamación del ligamento periodontal
   5. palpación: si duele hacia fondo de vestíbulo y hay crepitación pensaremos que hay afectación periapical, si el dolor es en dirección a la corona será afectación del ligamento periodontal

Pruebas clínicas

En endodoncia nos valdremos de las siguientes pruebas complementarias:

1. perirradiculares: percusión y palpación, nombradas en la sección anterior Inspección
2. vitalidad pulpar: (hoy se acepta nombrar a estas "pruebas de sensibilidad", puesto que la vitalidad no se puede medir, y lo que se busca con estas, es la respuesta dolorosa a un estímulo o la ausencia de esta). hay dos métodos para determinar la sensibilidad pulpar:
   1. pruebas térmicas: se aplicará:
      1. frío: si hay reacción, por parte del paciente, notando frío intenso indica pulpa vital, si esta sensación tarda en desaparecer indica lesión irreversible pulpar
      2. calor: el diente reacciona al frío porque lo nota, mientras que el calor no se nota, si hubiera dolor al calor aplicado tendríamos lesión irreversible de la pulpa
      3. falsos negativos: en los siguientes casos:
         1. pulpa calcificada
         2. traumatismo reciente: esperar 2 semanas
         3. ápice inmaduro
         4. premedicación con analgésicos: la capacidad de sentir dolor está disminuida
   2. pruebas eléctricas: usando el pulpómetro, mide la reacción de las terminaciones nerviosas pulpares Aδ, tiene muy bueno resultados para traumatismos
      1. falsos positivos: la pulpa está necrótica y parece que reacciona:
         1. por derivación de la corriente al tejido periodontal
         2. ansiedad: el paciente está nervioso y con miedo, la sensibilidad está muy aumentada
         3. la saliva puede actuar de conductor y derivar la corriente a la encía
         4. restauraciones metálicas que contacten con los dientes contiguos y transmitan así la electricidad
         5. necrosis parciales: lo último que muere en la pulpa son las fibras nerviosas C, pueden quedar algunas que reciban la corriente eléctrica producir el dolor
      2. falsos negativos:
         1. pulpa calcificada
         2. traumatismo reciente
         3. dientes posteriores con pulpas radiculares vitales y otras no vitales
         4. ápice inmaduro: hay menos fibras Aδ, que son mielínicas, y están muy aumentadas las fibras C (amielínicas)
         5. dificultad para colocar electrodos
         6. premedicación con analgésicos, ansiolíticos o relajantes
3. exploración periodontal: se usará el:
   1. sondaje periodontal
   2. estudio de la movilidad
4. exploración radiológica: en endodoncia se usarán radiografías periapicales, las pulpas vitales y patológicas no son visibles en la radiografía. Las pulpas necróticas pueden producir o no cambios radiográficos en estadios iniciales, para ser claramente visible el proceso inflamatorio debe extenderse hasta la cortical ósea. Las lesiones perirradiculares se caracterizan por:
   1. pérdida apical de la lámina dura, hay un ensanchamiento por necrosis
   2. presencia de radiolucidez apical, con independencia del ángulo radiográfico, en forma de lágrima siempre junto al diente
   3. la existencia de una radiolucidez perirradicular de un diente con pulpa vital indica que su origen no puede ser pulpar y será otra estructura anatómica o de otro tipo de patología. Una imagen radiolúcida no la puede producir un diente vital

No siempre estará indicada la endodoncia en dientes con pulpa necrótica o lesión irreversible, en los siguientes casos se podrá optar por la extracción:

1. imposibilidad de restaurar el diente
2. reabsorciones dentales importantes
3. fracturas
4. enfermedad periodontal
5. dientes sin valor estético o funcional, por ejemplo en muelas del juicio, o también llamados terceros molares, sin antagonista con el que pueda ocluir para masticar
6. pacientes problemáticos en los que no se asegure la duración de la endodoncia.

Diente inmaduro

La clínica del diente inmaduro está localizada en la sección de odontopediatría diente inmaduro.

 Obturación

Con el término obturación en endodoncia no nos referimos al término genérico en odontología de obturar como lo comúnmente llamado empastar sino a rellenar la raíz después de haber sacado la pulpa y dar forma conoide al conducto.

Condiciones para obturar:

1. ausencia de dolor: espontáneo o provocado
2. conducto limpio y conformado
3. conducto seco
4. sin filtración coronaria
5. sin fístula activa

Generalidades

El éxito de la obturación depende principalmente de:

1. la limpieza y conformación de los conductos, con limas y sistemas de irrigación
2. la restauración posterior
3. capacidad del odontólogo
4. existencia de un periodonto sano

Son necesarias unas normas de calidad:

1. una obturación es adecuada cuando hace un buen relleno cercano a la unión amelocementaria
2. no usar materiales con paraformaldehido
3. radiografía para ver un buen relleno
4. el conducto radicular con forma cónica y uniforme, sin eliminación de excesiva estructura dentaria

Materiales de obturación

Requisitos ideales de los materiales: (establecidos por el padre de la endodoncia moderna Luis Grossmann)

1. fácil manipulación
2. tiempo de fraguado adecuado
3. sellado tridimensional
4. buen adhesividad
5. insoluble
6. estabilidad dimensional, que no tenga cambios de volumen
7. radiopacidad, para poder hacer un seguimiento radiográfico
8. fácil de eliminar con disolventes
9. no pigmentante
10. bacterioestático
11. biocompatible, no cancerígeno ni mutagénico

Clasificación

Según sus condiciones tendremos dos grandes grupos: sólidos o semisólidos y plásticos.

Materiales de obturación sólidos

Tendremos 3 materiales:

1. gutapercha:
   1. químicamente: tiene 2 formas:
      1. β a 37 °C es: sólida, dúctil y maleable
      2. α a 42-44 °C es: blanda, pegajosa y amorfa
   2. composición: matriz, óxido de zinc, sulfatos metálicos, para la radiopacidad, y ceras, para la estabilidad.
   3. presentaciones:
      1. conos estandarizados, con conicidad del 2% para uso normal o 4-6% para uso en instrumentos rotatorios
      2. conos no estandarizados o puntas accesorias: mayor conocida y más puntiagudas
      3. cilíndricas o cánulas: forma α cristalina
      4. ventajas:
         1. compatibilidad y viscoelasticidad
         2. inerte, buena tolerancia tisular
         3. radiopacidad
         4. plastificado, con disolventes y calor
         5. soluble con solventes: cloroformo, xilol, halotano, eucaliptol
      5. desventajas:
         1. falta de rigidez y adhesividad
         2. falta de control longitudinal y uniformidad
         3. no esterilizable pero sí desinfectable con hipoclorito al 5%
         4. oxidación en contacto con el aire
2. puntas de plata: en desuso, 99% es plata pura
   1. ventajas: rígidas, flexibles y uniformes
   2. desventajas: corrosión, cuando no queda totalmente recubierta de cemento sellador.
3. vástagos recubiertos de gutapercha: se ablandan con el calor

Materiales de obturación plásticos

El objetivo es un sellado impermeable, relleno de irregularidades, introducción en conductos laterales y lubrificación. Existen varios:

1. pastas antisépticas: no endurecen dentro del conducto, se reabsorben bien, no usar en restauraciones definitivas, se distinguen dos tipos:
   1. pasta de Walkoff: rápida reabsorción, material de obturación definitivo, lleva yodoformo, paraclorofenol, alcanfor y menta
   2. pasta de Maisto: lenta reabsorción, se compone de timol, yodoformo, propilenglicol, lanolinanhidra y óxido de zinc
2. pastas alcalinas:
   1. llevan hidróxido de calcio puro con suero y agua destilada
   2. usadas en apicoformación, endodoncia con exudado con controlado y como obturación temporal
   3. el mecanismo de actuación del hidróxido de calcio es por su alto pH alcalino también es calcificante
   4. inconvenientes del hidróxido de calcio: es un bactericida temporal, da reabsorciones y es difícil controlar hasta que longitud del conducto entra
3. cementos: hay dos grupos: con base de óxido de zinc y con base de resina plástica
   1. base de óxido de zinc: son los más antiguos, asociados a resinas naturales (adhesión y fluidez) y a sales de bario, bismuto y plata que le dará radiopacidad
      1. ventajas:
         1. tiempo de manipulación prologado
         2. altamente fluidos, ocupando mayor volumen
         3. estabilidad dimensional
      2. desventajas:
         1. tinciones, solubilidad, no tiene una buena adhesión y tiene efecto irritante
      3. tipos:
         1. cemento de Grossman: compuesto por óxido de zinc, resina hidrogenada, subcarbonato de bismuto, sulfato de bario y eugenol. Tiene un buen tiempo de trabajo, es biocompatible, radiopacidad adecuada y tiene buena adherencia a la dentina
         2. cemento de Rickert: compuesto por óxido de zinc, plata precipitada, yoduro de timol, resina blanda, eugenol y bálsamo de Canadá. Tiñe los dientes, es antibacteriano y puede ser lesivo
         3. cemento de Wach: compuesto por óxido de zinc, fosfato de calcio, subnitrato de bismuto, subyoduro de bismuto, óxido de magnesio, eugenol y bálsamo de Canadá
         4. Tubliseal: compuesto por óxido de zinc, trióxido de bismuto, oleorresinas, yoduro de timol, aceites modificadores, eugenol y bálsamo de Canadá
         5. Endome Thasone: compuesto por: óxido de zinc, paraformaldehido, óxido rojo de plomo ominio, sulfato de bario y magnesio, yoduro de timol, dexametasona e hidrocortisona
   2. base de resina plástica:
      1. Diaket: resina polivinílica, bajo tiempo de trabajo, alta radiopacidad, alta fluidez y puede ser irritante hístico
      2. AH26: resina epóxica, alto tiempo de trabajo, alta radiopacidad, alta fluidez, poco irritante hístico y de difícil aplicación
      3. AHPLUS Topseal: resina expoxidinámica, biocompatible, técnica de mezclado fácil, alta fluidez, alta adherencia, radiopaco, alto tiempo de trabajo y fácil de poner y quitar

Técnicas de obturación

Tendremos varias técnicas:

Técnica de compactación lateral en frío

Es la más empleada por:

1. tener una eficacia demostrada
2. relativa sencillez
3. control del límite apical de la obturación
4. uso de instrumental sencillo
5. indicada en la mayoría de los casos

Pasos:

1. calibrado de la zona apical del conducto: lima apical maestra, es aquella lima que su grosor es el mínimo que vamos a usar.
2. elección del espaciador: tiene que alcanzar la longitud de trabajo, esto es la longitud que mide desde la corona hasta el ápice, menos 1 ó 2 milímetros. Se recomienda usar localizadores de ápice digitales para una mayor fiabilidad. El espaciador permite una mayor libertad de movimientos y pueden ser de acero inoxidable o de NiTi, es una aleación de níquel titanio, ya que generan menos fuerzas y por lo tanto hay menos riesgo de fractura radicular
3. elección de la punta de gutapercha: tipo β, el diámetro será el mismo que el de la lima apical maestra. Conicidad del 0'02 milímetros en la técnica manual y de 0'04-0'06 milímetros con instrumentos rotatorios:
   1. prueba táctil: notar una pequeña resistencia al introducirla.
   2. prueba métrica: con la regla milimetrada estéril.
   3. prueba visual: radiografía de cronometría.

Técnicas de gutapercha termoplatificada. Se pueden utilizar técnicas de condensación vertical calentando previamente la gutapercha con instrumentos calientes o con aparatos destinados a tal uso como el touch and heat. También pueden utilizarse condensadores verticales calentados eléctricamente ( System B ) y pistola de gutapercha termoplastificada (obtura 2, elements, Beefill)

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