HIGIENISTA BUCODENTAL

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GUTAPERCHAS

Retratamiento de conductos y reconstrucción coronaria de un diente 4.6.

El retratatamiento de conductos es un acto clínico habitual en una consulta de endodoncia exclusiva. Su dificultad, pero sobre todo los riesgos de accidentes en el transcurso del mismo, y la falta de predecibilidad, hacen aconsejable realizarla con los conocimientos y medios a nuestro alcance para lograr buenos resultados y sortear las eventuales complicaciones que puedan presentarse. Se muestra un caso de retratamiento rutinario realizado por alumnos del primer año del máster de endodoncia de la UIC.
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Abella F, Morelló S, Durán-Sindreu F. Reendodoncia dinete 4.6. Rev Oper Dent Endod 2006;5:35

Reendodoncia diente 4.6.

Francesc Abella Sans*
Sergio Morelló Castro**
Fernando Durán-Sindreu**

*Alumno del Máster de Endodoncia
**Profesor Asociado

Universitat Internacional de Catalunya
Barcelona, España


Historia clínica

Paciente de sexo femenino de 22 años de edad fue remitida por los alumnos de pregrado al máster de endondoncia para valorar la necesidad de reendodonciar el diente 4.6. La intención de los alumnos era sustituir el composite filtrado por una incrustación.

Los dientes endodonciados están deshidradatados y han perdido estructura dental debido a restauraciones previas, a caries y a la apertura cameral. La restauración de estos dientes es compleja y en muchos casos presenta gran controversia. El pronóstico del diente a largo plazo está directamente relacionado con la calidad de la restauración. El diente es más frágil, biomecánicamente, y es por eso que la mayoría de estudios1,2,3 actuales recomiendan realizar un recubrimiento cúspideo para proteger el diente.

En las fotografías (figura 1a y 1b) observamos que el diente presenta una restauración de composite con un desajuste (rotura) por distal y una caries interproximal a nivel mesial. El diente no presenta recubrimiento cuspídeo.

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   Fig.1a           Fig.1b 

La paciente no presentaba ningún antecedente médico de interés y no tomaba medicación alguna. Fumadora de 10 cigarrillos diarios.

Exploración

La percusión del diente fue negativa (no dolor). Seguidamente, sondamos el diente para descartar cualquier tipo de patología periodontal o endo-periodontal (fractura vertical), y comprobar si el diente era restaurable. En el sondaje siempre seguimos una sistemática (de mesial a distal y 3 puntos por vestibular y lingual); los resultados fueron: vestibular 3,2,3 y lingual 3,3,3 (milímetros).

Pruebas complementarias

En la radiografía de aleta de mordida (figura 2), realizamos una valoración a nivel general de la zona posterior del primer y cuarto cuadrante. La paciente presentaba un buen estado de salud periodontal, a excepción de la zona mesial del diente 4.7 (inclinado) que presentaba una bolsa periodontal de 5 mm.

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Fig.2

Se observaron dos obturaciones oclusales de composite en los dientes 1.7 y  4.7.

A nivel endodóntico, rectificamos la apertura cameral. Eliminamos los triángulos de dentina, sobre todo a nivel mesial, para mejorar el acceso a nivel del tercio apical.

En la radiografía periapical (figura 3), el diente presentaba un ligero ensanchamiento del ligamento periodontal a nivel periapical de la raíz distal. La obturación de la endodoncia estaba infraextendida, por lo que la imagen radiolúcida apical se podría explicar por la falta de limpieza e instrumentación de los conductos distales. Desde el final de la obturación hasta el ápice, el trayecto de los conductos distales no era visible.
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Fig.3

A nivel de la raíz mesial, el ligamento estaba ensanchado en toda su longitud, esto se podría explicar por problemas de origen no endodónticos como el trauma oclusal.

También observamos una caries (radiolucidez) en la zona mesial de la corona (comprobado clínicamente).

Diagnóstico

Diagnosticamos una periodontitis periapical asintomática (crónica incipiente) después de realizar la anamnesis, la exploración y las pruebas complementarias.

CLASIFICACIÓN DE LAS PATOLOGÍAS PERIAPICALES

Realizamos una pequeña revisión bibliográfica acerca de las patologías periapicales. Nos basamos en la clasificación de Ingle (4):

Patosis pulpoperiapicales dolorosas

1)  Periodontitis apical aguda
2)    Fases avanzadas de la periodontitis apical aguda:
i.    Absceso apical agudo
ii.    Absceso fénix (exacerbación aguda de una lesión crónica preexistente)
iii.    Periodontitis apical supurante (absceso apical crónico)

Patosis pulpoperiapicales indoloras

1)    Osteítis condensante
2)    Periodontitis apical crónica (fases incipiente y avanzada)
3)    Periodontitis apical crónica:
iv.    Granuloma periapical
v.    Quiste apical
vi.    Periodontitis apical supurante (absceso apical crónico)

Según esta clasificación de Ingle, diagnosticamos concretamente una Periodontitis periapical crónica inicipiente.

        La periodontits periapical crónica incipiente es una respuesta crónica del tejido conjuntivo periapical a algún irritante pulpar. Se caracteriza por un ligero ensanchamiento del espacio periodontal apical.

        El tratamiento consiste en realizar la endodoncia o en su defecto, como en este caso clínico, la reendodoncia del diente. De esta forma, lograremos suprimir el irritante del sistema de conductos.

        En el caso de no suprimir los contaminantes, esta patología puede adoptar formas agudas o crónicas avanzadas.

VALORACIÓN DE LA DIFICULTAD DEL CASO

        La valoración de este caso clínico se realizó mediante la plantilla de la Asociación Americana de Endodoncia (AAE).

        La paciente no presentó ningún problema con la anestesia y fue cooperativa en todo momento.

        En otras consideraciones adicionales, observamos que el diente presentaba un tratamiento endodóntico previo, por lo que clasificamos el caso de dificultad alta.


Tratamiento


En endodoncia, como en otros campos de la odontología, la ayuda de la magnificación nos ha permitido realizar mejores tratamientos o tratamientos antes impensables. En este caso, utilizamos el microscopio óptico D.F. Vasconcellos.

En el revólver de este microscopio aparecen 5 tipos de aumentos (1,2,3,4 y 5). Sin embargo, éstos no corresponden a los aumentos reales. Para calcular los aumentos se debe realizar una conversión con la siguiente fórmula:

    Longitud focal del tubo binocular  
                        x magnificación lentes x aumentos
    Longitud focal del objetivo


    En este caso trabajamos con el microscopio a 3 aumentos de revólver lo que, como se observa a continuación, corresponden a 6,4x (aumentos reales de trabajo).

    Aumento 3: 160mm/250mm x 12,5 x 0,8 = 6,4x

Una vez realizado el diagnóstico y valorado el caso, procedimos a realizar la reendodoncia ya que se iba a cambiar la restauración. En estos casos, a parte de la patología periapical, en los que se va a sustituir una restauración filtrada por otra, está recomendado hacer la reendodoncia aunque no haya sintomatología alguna.

Realizamos un aislamiento absoluto de tres dientes (desde el 4.7 hasta el 4.5) y removimos la extensa restauración (figura 4). Rectificamos la apertura eliminando los triángulos de dentina con la lima SX de Protaper® (Maillefer, Balleigues, Suiza).

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Fig.4

En un principio, observamos la presencia de gutapercha en tres conductos (el distal, el mesiovestibular y el mesiolingual).

Realizamos la desobturación de los conductos con limas mecánicas Profile® (Maillefer, Balleigues, Suiza) de conicidad 6%, empezando por una 40Ø y acabando con una 25Ø. En este caso no se utilizó cloroformo; pero, a veces, éste puede ser de gran ayuda para reblandecer y eliminar la totalidad de la gutapercha.

En la conductometría (figura 5), observamos que no se había desobturado el conducto distovestibular, por lo que repetimos la conductometría con los cuatro conductos localizados

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Fig.5

La presencia de cuatro conductos en un primer molar inferior es según Woelfel (7) del 7%, mientras que por otros autores como Ingle (4) y Cohen (6) es del 28,9%.

Una vez desobturados los conductos, realizamos una fotografía intraoral del diente 4.6 (figura 6), en la que se puede observar perfectamente la entrada de los 4 conductos.


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Fig.6

Medimos las longitudes de trabajo de los conductos con el localizador electrónico de ápices Root ZX Dentaport® (Morita, Japan), y posteriormente se confirmaron radiográficamente (figura 7 ).

        Las longitudes de trabajo fueron las siguientes:

    • conducto mesiovestibular: 19mm
    • conducto mesiolingual: 19 mm
    • conducto distovestibular: 16mm (se unía con el cond. distolingual)
    • conducto distolingual: 19 mm


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Fig.7

Tanto los conductos mesiales como los distales se instrumentaron con la lima F2 y la lima F3 del sistema Protaper® (Maillefer, Ballaigues, Suiza) y luego hasta una lima de calibre 40 del 6% del sistema Profile®. Realizamos el calibrado apical con limas Profile® del calibre 40 del 4%.

Durante la instrumentación, se irrigaron los conductos con hipoclorito de sodio al 4,2%, y al finalizar ésta con ácido cítrico 25% (1 minuto) e hipoclorito de sodio (4,2%) para eliminar la parte inorgánica y orgánica, respectivamente. Se secaron los conductos con alcohol (96º) y puntas de papel. Radiografía de conometría (figura

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Fig.8

Los conductos distales se obturaron con la técnica híbrida de Tagger. Se utilizaron gutaperchas Autofit Medium (Analytic®) del 8%, con cemento resinoso Top Seal y un termocompactador del 55Ø.

Los conductos mesiales se obturaron con System B® y a continuación se realizó el backfill de los mismos con técnica híbrida de Tagger. Para la primera ola de calor, se utilizaron gutaperchas Autofit Medium (Analytic®) del 8% con un plugger del 0.10. El backfill se realizó con puntas accesorias medium (Maillefer®) y un termocompactador del 70Ø (figura 9).   
   
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Fig.9

Finalmente, realizamos 2 radiografías (figura 10a y 10b); una en visión orto-radial y otra en disto-radial para poder observar los conductos mesiales independientes.

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Fig. 10 a          Fig.10b  
     

Restauración


A las dos semanas de realizar la reendodoncia, los alumnos de pregrado realizaron una incrustación de adoro sustituyendo el composite anterior. Mostramos la  radiografía de aleta de mordida y la periapical (figura 11 a y 11b).

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Fig.11a            Fig.11b 

El Adoro (Ivoclar, LIechtenstein) es un composite microrrelleno polimerizable mediante luz y calor. Es un sistema de blindaje nuevo que ofrece, frente a los composites híbridos, una serie de ventajas en cuanto a abrasión, resistencia a la placa y brillo superficial.

Las propiedades del Adoro pueden atribuirse a la elevada proporción de relleno inorgánico de tamaño nanométrico.
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